Lexique Mutuelle : vos définitions mutuelles

Adhérent mutuelle

Toute personne physique ou morale, adhérant à la mutuelle et payant ses cotisations.

Assurance Maladie

Régime obligatoire de protection sociale couvrant tout ou partie des risques liés à la maladie, à la maternité et aux accidents.

Assurance Santé

Société à but commercial prenant en charge les dépenses de santé en complément de la Sécurité Sociale.

Assuré Social

Personne bénéficiant de la couverture maladie de la Sécurité Sociale.

Ayants-droit

Ce sont les membres de la famille de l'assuré (conjoint, concubin, co-signataire d'un PACS, enfants, ascendants à charge, etc.) qui ne sont pas assurés sociaux à titre personnel.

Base de remboursement de la Sécurité Sociale (B.R.S.S.)

Base de calcul pour le remboursement de la Sécurité Sociale. Chaque acte a une valeur de base sur laquelle s'appuie la Sécurité Sociale pour effectuer ses remboursements. Ces tarifs sont établis par convention entre la Sécurité Sociale et les professionnels de santé. Les remboursements de votre mutuelle seront calculés sur cette base.

Bénéficiaire(s)

Personne physique ou morale au profit de laquelle la mutuelle / assurance complémentaire a été contractée. Les bénéficiaires sont donc l'assuré lui-même et éventuellement les ayants-droits inscrits pouvant prétendre au remboursement des frais médicaux ou des prestations. Les bénéficiaires sont généralement nommés sur le contrat.

Délai de Carence

Période entre la date de début du contrat de mutuelle et le droit aux garanties souscrites, durant laquelle vous payez votre cotisation mais n'avez pas encore droit à la garantie.

Carte Vitale

Carte à puce contenant des données relatives à l'assuré (nom, numéro de sécurité sociale). Vous n'avez plus besoin de remplir ni d'envoyer vos feuilles de soins, vous n'avez plus de vignettes à coller. Tout est transmis par le professionnel de santé, par réseau informatique, à votre caisse d'assurance maladie. Elle accélère et simplifie le remboursement des soins : 5 jours seulement pour être remboursé par votre régime obligatoire. Gratuite, elle remplace la traditionnelle carte en papier de l'assuré social, mais elle n'est pas un moyen de paiement.

Chèque santé

Concerne les assurés dont les revenus se situent au-dessus du plafond donnant droit à la CMU. La démarche de l'assuré social pour obtenir ce chèque santé est simple. Les assurés auront seulement à remplir un formulaire de demande d'aide auprès de la CPAM. Cette aide sera calculée au vu de la composition familiale et des revenus. Le chèque santé joint au bas de l'attestation donnant droit à cette aide devra être expédié à la complémentaire santé retenue par l'assuré.

Classification Commune des Actes Médicaux (C.C.A.M.)

Elle vise à la codification de l'ensemble des pratiques médicales et paramédicales.

Cotisation

Somme payée à la complémentaire santé / mutuelle en contrepartie de la couverture du risque assuré. Elle est également appelée "prime".

Couverture Maladie Universelle (C.M.U.)

Depuis le 1er Janvier 2000, toute personne résidant en France régulièrement et de façon stable bénéficie de la Sécurité Sociale pour le remboursement de ses dépenses de santé. Les personnes ayant des revenus faibles ont accès à une couverture maladie complémentaire, même si elles bénéficient déjà d'une couverture. Sous certaines conditions d'attribution, la CMU prend en charge le ticket modérateur dans son intégralité et le forfait hospitalier, mais aussi certains suppléments en prothèse dentaire, optique médicale et audioprothèse.

Date d'effet du contrat

Date à partir de laquelle les garanties du contrat d'assurance choisies par l'assuré vont s'appliquer en cas de maladie.

Défiscalisation

La défiscalisation regroupe l'ensemble des dispositions légales et règlementaires visant la diminution du niveau d'impôt sur le revenu.

Dépassement d'honoraires

Somme qu'un praticien peut demander au patient de payer au-delà du Tarif de Convention. On parle de dépassement d'honoraires lorsque les prix pratiqués sont supérieurs aux tarifs conventionnés par la Sécurité Sociale. Ils sont pris en charge par les mutuelles qui remboursent à plus de 100% si le médecin est consulté dans le cadre du parcours de soins. En revanche, hors parcours, les médecins peuvent facturer des dépassements qui ne sont pas pris en charge.

Dossier Médical Personnel (D.M.P.)

Le DMP est entré en vigueur au 1er juillet 2007. Il contient les éléments de diagnostic et de soins concernant le patient, qui auront été reportés par le médecin traitant. Le patient est le seul à avoir un accès automatique au dossier et à pouvoir déterminer qui peut y accéder (médecin traitant et autres praticiens en la présence du patient).

Entente préalable

Certains soins comme les prothèses dentaires ou les cures thermales nécessitent l'accord préalable de votre Caisse d'Assurance Maladie. Votre praticien vous remet un formulaire de demande d'entente préalable dûment rempli avec les soins demandés. Vous devez éventuellement le compléter et le renvoyer à votre caisse.

Frais Réels (F.R.)

Sommes engagées par une personne pour ses dépenses de santé. Une partie est remboursée par votre Régime Obligatoire, l'autre par votre couverture santé selon les niveaux de garanties. La somme des deux remboursements (régime obligatoire et couverture santé) ne peut excéder les frais réels que vous avez engagé. Attention, souvent les remboursement aux frais réels sont plafonnés pour l'année.

Garantie

Obligation de l'assureur de dédommager l'assuré en cas de réalisation d'un risque prévu par le contrat. Les garanties constituent l'un des critères principaux à regarder lors de votre comparaison de mutuelles. Pour plus d'information, demandez votre devis mutuelle gratuit.

Mutuelle santé

Société à but non lucratif régie par le code de la mutualité. Les adhérents aux mutuelles peuvent arrêter directement, ou par l'intermédiaire de leur représentant élu, les statuts, le montant des cotisations ainsi que la nature et le montant des prestations qu'ils désirent recevoir.

Niveau de Couverture

Variation qui permet de comparer les différents organismes complémentaires selon des critères de qualité de remboursement. Cet aspect est décrit en détail dans chaque comparatif de mutuelles envoyé par nos conseillers.

NOEMI

Echange de données informatiques avec une Caisse d'assurance maladie, qui permet aux assurés d'être remboursés sans avoir à envoyer leurs décomptes.

Participation Forfaitaire Obligatoire (P.F. ou P.F.O.)

Elle est actuellement de 1 euro et est déduite du remboursement du régime obligatoire. Elle ne peut pas être remboursée par les complémentaires santé. Elle est à la charge de l'assuré à chaque consultation.

Prime

Somme payée à l'assureur en contrepartie de la garantie (ou couverture) du risque assuré. Elle est également appelée "cotisation".

Régime Complémentaire (R.C.)

Organisme prenant en charge les frais de santé en complément des organismes obligatoires.

Régime Obligatoire de l'Assurance Maladie (R.O. ou R.O.A.M.)

Régime d'assurance maladie auquel l'assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa situation personnelle. Tout citoyen est rattaché à un régime de Sécurité sociale en fonction de sa profession ou de sa situation. Les principaux sont le régime général des travailleurs salariés (plus de 4 personnes sur 5), le régime des travailleurs non salariés, le régime des salariés agricoles, le régime des étudiants.

Sécurité Sociale

Organisme régit par l'Etat et chargé d'offrir à tous les citoyens des garanties minimales de prise en charge des frais médicaux.

Tarif de Convention (T.C.)

Fixé par convention entre les professionnels de santé et la Sécurité Sociale, il sert de base de calcul. Il détermine pour chaque acte le montant sur lequel s'appliquera le remboursement de la Sécurité Sociale. Par exemple, cette dernière prend en charge 70% pour les consultations médicales.

Tarif d'autorité

Certains praticiens n'ont pas signé de convention avec la Sécurité Sociale et pratiquent des honoraires libres. La Sécurité Sociale calcule alors son remboursement sur la base d'un tarif très faible : le tarif d'autorité. La quasi totalité de la dépense santé reste donc à la charge de l'assuré.

Ticket modérateur (T.M.)

Il représente ce qui reste à la charge de l'assuré social. Il est donc complètement à votre charge si vous ne bénéficiez pas d'une complémentaire santé.

Tiers Payant

Mécanisme grâce auquel vous êtes dispensés de l'avance des frais pris en charge par les régimes obligatoires chez les professionnels de santé. Si vous êtes pris en charge à 100%, vous n'aurez rien à régler chez les praticiens acceptant ce mode de fonctionnement ce qui est le cas de la majorité des pharmaciens par exemple. Le tiers payant vous permet, à l'aide d'une carte remise par votre mutuelle, de ne pas faire l'avance de vos frais de pharmacie pour tout médicament prescrit et remboursable.

Tout savoir sur les mutuelles

1.La mutuelle santé en quelques mots
2.Les principales garanties proposées par une mutuelle santé
3.Le fonctionnement Sécurité Sociale / mutuelle santé
4.Les modalités de remboursement d'une mutuelle santé
5.Les adhérents possibles à une mutuelle santé
6.Trouver une mutuelle santé qui vous convient en 10 points clés
7.Les questions à poser
8.Aide à l'Acquisition d'une Complémentaire Santé
9.La défiscalisation applicable à votre complémentaire

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