Comment choisir sa mutuelle ?

Bien choisir sa mutuelle santé commence par bien connaître ses besoins. En effet, une mutuelle santé est « individuelle » et se classe dans la catégorie des « assurances de personnes » ; autant de paramètres qui vous concernent donc directement.

Entre les tarifs qui sont signalés en hausse, les diminutions de remboursements de la Sécurité sociale, les offres qui vous sont proposées sur le net et ailleurs, comment s’y retrouver ? Nous allons vous apporter quelques indices pour vous permettre de bien choisir votre mutuelle.

Comparer pour choisir la meilleure complémentaire santé

Pour pouvoir choisir la meilleure mutuelle santé, il est nécessaire de comparer tous les services offerts par chaque contrat proposé, en fonction de vos besoins. Il sera utile de comparer poste par poste chaque contrat.
Si vous souhaitez un haut niveau de remboursement en cas d’hospitalisation, par exemple, il faudra connaître les prestations prises en charge par votre mutuelle et comparer avec les offres du marché.

Dans la plupart des cas, un courtier pourra également vous aider à comparer.

Les comparateurs en ligne sont souvent la solution idéale car en un clin d’œil, vous pouvez avoir un tableau comparatif des offres du marché, voire même un tableau avec les avantages et inconvénient de chaque contrat.

Comment se calcule le remboursement par votre mutuelle ?

Il s’agit de déduire des frais que vous avez réellement payés, le remboursement de la Sécurité sociale ainsi que la participation forfaitaire obligatoire (dans la limite des prestations prévues à votre contrat).

Sur certains postes de dépenses santé, les dépassements d’honoraires, c’est-à-dire les frais qui resteront possiblement à votre charge, sont relativement minimes.

Par exemple :
Pour une consultation de généraliste, le remboursement minimum de votre Sécurité sociale et mutuelle (en dehors d’options prévues par votre contrat) sera de 24 €, pour 25 € payés (1€ de participation forfaitaire obligatoire reste toujours à votre charge).

Si vous consultez un médecin généraliste de secteur 2, il est autorisé à appliquer des honoraires libres, mais avec « tact et mesure ». Il n’est donc pas rare de voir des consultations de ce type de praticien monter à 30 € ou 35 €.

Si votre mutuelle ne prévoit pas le remboursement de dépassement d’honoraires, vous serez alors remboursé 24 €, 1 € de participation forfaitaire obligatoire restant toujours à votre charge. La différence entre le prix payé (35 €) et le remboursement de 24€ de votre Sécurité sociale et mutuelle restera à votre charge, soit 11€ dans cet exemple.

Assurance santé ou mutuelle santé ?

En réalité, le but de l’assurance santé et de la mutuelle santé est le même : rembourser tout ou partie des frais médicaux non remboursés par la Sécurité sociale. La différence tient simplement dans leurs statuts.

Une complémentaire santé est un contrat d’assurance. C’est-à-dire que la société d’assurance (l’intermédiaire) qui a vendu le contrat est régie par le code des assurances. Ce sont des sociétés privées à but lucratif.

Contrairement aux mutuelles (ou société d’assurance mutuelle) qui sont à but non lucratif et régies par le code de la mutualité. Leur fonctionnement repose sur la solidarité des cotisations, c’est-à-dire que ce sont les adhérents, par leurs cotisations, qui financent la couverture complémentaire.

Les garanties de la mutuelle santé et leurs niveaux

Il est nécessaire de comprendre les garanties de la mutuelle santé, et de bien connaître ses besoins pour comparer les postes de remboursements qui nous seront utiles et nécessaires :

Les mutuelles proposent en général un premier niveau de garanties, qui correspond à la prise en charge du ticket modérateur. Le ticket modérateur est le montant correspondant à la base de remboursement de la Sécurité sociale, déduction faite du remboursement de Sécurité sociale.

Cette notion est assez compliquée à appréhender car toutes les données permettant le calcul sont indiquées par la Sécurité sociale elle-même. Mais pour simplifier, on peut dire que tous les dépassements d’honoraires resteront à votre charge.

Le second niveau de garanties va prévoir, en règle générale, les prestations du niveau inférieur auxquelles s’ajoutent des forfaits pour les prestations optiques et dentaires.

Plus le niveau de garantie sera élevé, plus les remboursements seront élevés également. Par ailleurs, les formules de garanties les plus élevées prévoiront également des remboursements sur des postes de santé non couverts par la Sécurité sociale (comme les médecines naturelles, par exemple).

Chaque niveau de garanties propose des postes de remboursement classés par catégories :

• Hospitalisation : comprend les frais de séjour, le forfait hospitalier ainsi que les actes médicaux réalisés à l’hôpital ou en maternité.
• Actes médicaux : ce sont les consultations, l’imagerie médicale, les actes chirurgicaux réalisés en cabinet médical, les auxiliaires médicaux, les prestations de laboratoire d’analyses médicales.
• L’appareillage : qui concerne en général les prothèses auditives et l’orthopédie
• Le dentaire : soins, prothèses et orthodontie
• L’optique : monture, verres et lentilles

A chaque poste de remboursement est affilié un taux de remboursement, qui constituera le montant que vous percevrez après remboursement de la Sécurité sociale.

Les garanties les plus supérieures proposent, en plus des niveaux inférieurs, des prestations complémentaires :

• Poste prévention : prenant en charge par exemple certains vaccins, l’arrêt du tabac etc…
• Poste hospitalisation : le remboursement de la chambre particulière par exemple
• Poste dentaire : l’implantologie ou la parodontologie
• Poste optique : chirurgie réfractive
• Poste « bien être » : diététicien, pédicure, ostéopathe, sophrologue…. Dont les consultations ne sont habituellement pas remboursées par la Sécurité sociale

Pour cela également, les assureurs ont fait évoluer leurs offres. Certains proposent désormais des « modules optionnels ». C’est-à-dire que vous pouvez souscrire à une garantie minimum par exemple mais choisir un seul module optique et dentaire pour renforcer vos remboursements. Ainsi, vous ne payez l’option que pour les prestations dont vous avez réellement besoin.

Les types de tiers payant proposés

Lorsqu’on parle de tiers payant, il s’agit, pour le patient, d’être dispensé de l’avance des frais au praticien. Il existe aujourd’hui quatre types de tiers-payant : obligatoire, facultatif, intégral ou partiel.

Le tiers-payant obligatoire s’applique :

• Si vous bénéficiez de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC)
• Si vous bénéficiez de l’Aide Médicale de l’Etat (AME)
• Si vous bénéficiez de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS)
• Si vous êtes victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle
• Lors d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage du cancer du sein)
• Si vous êtes hospitalisé(e) dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie
• Si vous êtes mineur(e) de plus de 15 ans et vous consultez un professionnel de santé pour votre contraception
• Si vous êtes atteint(e) d’une affection de longue durée (ALD)
• Si vous êtes enceinte.

Le tiers-payant facultatif peut s’appliquer :

• Lors de la délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par la Sécurité sociale
• Lors d’examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d’analyses médicales
• Lors de consultation de votre médecin traitant, si vous êtes confrontés à des difficultés financières par exemple.

Le tiers-payant intégral s’applique lorsque le patient n’a aucun frais à payer sur place. Dans le cadre d’une consultation chez un médecin généraliste par exemple, au lieu de régler 25 € pour la consultation, le patient ne paye rien. Le praticien sera payé par la Sécurité sociale et par la mutuelle du patient ou via l’aide qu’il perçoit (CMUC, ACS, AME).

Le tiers-payant partiel ne prévoit de pratiquer l’absence d’avance de frais uniquement sur la part de l’acte remboursable par la Sécurité sociale. Le ticket modérateur, la participation forfaitaire de 1 € (l’ensemble est appelé le « reste à charge »), devront être payés par le patient directement sur place.

Par ailleurs, les mutuelles proposent souvent de passer par leur « réseau de praticiens » (par exemple, le réseau Santéclair des mutuelles santé) pour un remboursement plus efficace.

Les montants des franchises

Il existe 3 types de franchises qui resteront à votre charge, car elles sont appliquées par la Sécurité sociale et ne peuvent être remboursées par votre mutuelle.

La franchise médicale : qui s’applique lorsque vous achetez des médicaments, si vous avez recours à des actes paramédicaux ou si vous utilisez un transport sanitaire. Cette franchise médicale est plafonnée à 50 € par an et par bénéficiaire.

La participation forfaitaire de 1 € : qui concerne toutes les personnes majeures et qui s’applique sur les consultations et actes des médecins (généraliste ou spécialiste), ainsi que les examens de radiologies et les analyses médicales. Elle est plafonnée à 50 € par an et par personne.

Le forfait de 18 € : qui est à votre charge lorsque vous subissez un acte médical égal ou supérieur à 120 € (ou dont le coefficient est égal ou supérieur à 60).
Le forfait de 18 € peut parfois et sous conditions être pris en charge par certaines mutuelles.

La franchise est donc un montant qui restera à votre charge.
Les contrats d’assurance santé et les mutuelles peuvent prévoir des franchises sur certains postes de remboursements. Ces franchises s’expriment en général en euros.
Ainsi, il est assez fréquent des voir des montants de remboursements dentaires exprimés ainsi : les prothèses dentaires seront remboursées à hauteur de 350 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, avec une franchise de 60 €. Cela signifie que 60 € resteront à votre charge et que votre mutuelle interviendra au-delà de 60 €, jusqu’à 350 % de la base de remboursement dans la limite des frais que vous avez engagés.

Les délais de carence

Le délai de carence (parfois appelé aussi délai d’attente ou délai de stage) correspond à une période durant laquelle la mutuelle n’intervient pas. En règle générale, ce délai s’applique sur les postes dentaire, optique, hospitalisation et maternité.

En d’autres termes, votre contrat prévoit des garanties, que vous ne pourrez utiliser sur les postes concernés qu’après un délai de carence. Par exemple, vous avez souscrit une très grosse garantie dentaire. Votre mutuelle prévoit n délai de carence de 6 mois, cela signifie que vous ne pourrez utiliser ces garanties qu’après un délai de 6 mois, pas avant.

Il est nécessaire d’être très vigilant lors de la souscription de votre contrat, surtout si vous choisissez de très hautes garanties sur les postes cités plus haut.

Cependant, certaines mutuelles ou assurance ne prévoient pas de délais de carence dans leurs contrats. Ce qui signifie que toutes les garanties peuvent être utilisées immédiatement après la souscription.

Les exclusions de garantie

Dans tous types de contrats, vous trouverez des exclusions de garanties. Les complémentaires et mutuelles santé ne font pas exception. Vous les trouverez dans les conditions générales de votre contrat, qui doivent obligatoirement vous être remis avec celui-ci.

Les exclusions habituellement communes à l’ensemble des contrats santé sont liées au comportement fautif de l’assuré lui-même (tentatives de suicide, les blessures liées à l’alcoolisme, ou les dommages subis à la suite d’une bagarre, par exemple).

Les soins pratiqués dans certains établissements peuvent également constituer une exclusion (centre hélio-marin ou de thalassothérapie, centres de long séjours, cure de sommeil, désintoxication, etc…). Certains soins personnels sont également généralement exclus des mutuelles (chirurgie esthétique ne faisant pas suite à un accident ou une maladie, traitement esthétique au laser…)

Les conditions générales et particulières

Votre contrat d’assurance santé sera donc constitué de deux éléments : les conditions générales (qui régissent les règles générales appliquées au type de contrat que vous venez de souscrire) et les conditions particulières (qui constituent votre contrat).

Les conditions générales sont des informations que vous fournissent l’assureur sur les conditions légales d’application de ses services. Elles sont exprimées dans des termes généraux et ne peuvent, en général, pas être modifiées. Les conditions générales d’un contrat ont une origine commune et sont fixées soit par le code des assurances, soit par le code de la mutualité.

Les conditions particulières constituent quant à elles votre contrat. Elles sont uniques et individualisées pour s’adapter à vos besoins. Elles énumèrent vos choix : vos niveaux et montants de garantie et de franchises, votre cotisation, la date d’effet de votre contrat. Elles sont personnalisées (avec vos coordonnées, entre autres).

Bon à savoir : bien que tout aussi importantes l’une que l’autre, en cas de litige, les conditions particulières priment toujours sur les conditions générales.
 

Le coût des cotisations

La cotisation d’assurance ou mutuelle santé est constituée de plusieurs paramètres :

• La nature du risque : selon votre âge, la composition de votre foyer et votre localisation, la prime va varier. En effet, par exemple, une personne résidant à Paris de plus de 50 ans utilisera statistiquement plus de soins médicaux qu’une personne vivant dans la Creuse et de moins de 20 ans.
• Le niveau de garanties que vous avez choisi : il est évident que plus le contrat prévoit de remboursement, plus la cotisation va être élevée.
• Les frais et taxes : les assureurs et les mutuelles vont impacter leurs frais de fonctionnement (locaux, salaires, charges fixes…) et leurs frais de gestion (rédaction de contrats, gestion des sinistres…) sur les contrats qu’elles font souscrire. Les mutuelles ne sont pas soumises à la TVA mais à des taxes spécifiques. Les assureurs par exemple sont taxés entre 7 % et 9 % (selon conditions).

L’ensemble de ces paramètres vont donc constituer votre cotisation d’assurance.