Quelle mutuelle choisir ?

Que prend en charge la mutuelle santé ?

D’ores et déjà, la Sécurité sociale ne prend en charge que 75% environ des dépenses de santé. Si l’on est correctement couvert pour les grosses affections – les besoins de soin liés aux maladies graves ou ALD (affections de longue durée), sont pris en charge à 100%, les frais d’hospitalisation de 80 à 100% -, ce n’est pas le cas pour les soins courants. Pour les consultations médicales, les soins infirmiers, la kinésithérapie, les frais dentaires et d’optique, les analyses, les radios, les médicaments… le taux de remboursement de l’assurance maladie varie de 60 à 70% (il n’est même que de 35% pour les médicaments à vignette bleue, considérés «de confort»).

Mais surtout, le tarif qui sert de base au calcul du remboursement n’a bien souvent rien à voir avec le prix que le patient doit réellement payer :

• Pour une consultation chez un spécialiste, par exemple, il est dans la plupart des cas de 25 euros (23 euros + 2 euros de majoration provisoire). Or, en région parisienne ou dans les grandes villes, surtout du sud de la France, bon nombre de spécialistes sont conventionnés en «secteur 2»: ils sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires – à condition de le faire avec «tact et mesure», ce qui reste bien vague! Leur tarif peut alors atteindre 30 euros, 40 euros, voire 50 euros.
• Pour les prothèses dentaires et l’optique, on atteint carrément l’absurde. La Sécu rembourse une couronne dentaire 75,25 euros, soit 70% du tarif de convention fixé à 107,50 euros, alors que l’on paie couramment cinq fois plus cher chez son dentiste, et ignore totalement des techniques plus modernes comme l’implantologie. Tout comme, depuis des décennies, elle considère qu’une monture de lunettes vaut 2,84 euros (dont elle rembourse gracieusement 65%), alors qu’il n’y a pas grand-chose en magasin à moins de dix fois ce montant.
• De même pour les verres: l’assurance maladie en est restée à des tarifs allant de 2,29 à 24,54 euros (selon la correction et la nature du verre) auxquels elle applique un taux de remboursement de 65%.
• Enfin, même en matière d’hospitalisation, les assurés risquent la mauvaise surprise, car si les soins sont largement pris en charge par leur caisse d’assurance maladie, ce n’est pas le cas pour tout ce qui relève de l’hébergement, qu’il s’agisse du forfait hospitalier (13 euros par jour actuellement) ou des frais pour chambre individuelle.

Comment comparer les contrats de mutuelle santé ?

Pour être correctement remboursé de ses dépenses de santé, il est donc devenu nécessaire de souscrire une assurance complémentaire au régime obligatoire. D’ailleurs, 92% des Français disposent aujourd’hui d’une telle couverture, par des biais divers. 60% des personnes couvertes le sont par un contrat collectif d’entreprise, souscrit par leur employeur auprès d’une société d’assurances, d’une institution de prévoyance ou d’une mutuelle. 4%, parce qu’ils ne disposent que de très faibles revenus, bénéficient gratuitement de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire. Les autres – essentiellement des travailleurs indépendants, salariés de PME ou TPE, retraités – ont souscrit à titre individuel des contrats auprès d’un assureur ou d’une mutuelle.

Les organismes proposant des garanties complémentaires santé sont pléthore. Le contenu exact des garanties et les tarifs sont souvent peu lisibles et difficilement comparables. Il existe de fortes disparités parmi les contrats proposés. Et beaucoup sont de peu d’intérêt. Selon une étude réalisée en 2000 et 2002 (sur 17666 contrats repérés) par le Credes, devenu depuis IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé) (1), 62% des contrats individuels n’offrent que de faibles garanties aux souscripteurs. Cette étude classant la complémentaire CMU dans les garanties «moyennes», cela signifie que près d’un contrat sur trois est moins bon que la CMU! Nous avons examiné pour vous les contrats proposés par vingt mutuelles ou sociétés d’assurances. Si vous souhaitez trouver la complémentaire santé qui vous convient, voici, pour vous aider à faire votre choix, les réponses aux principales questions que vous vous posez.

Quelle complémentaire santé choisir ?

Trois grands types d’organismes proposent des complémentaires santé: les assureurs, les mutuelles et les institutions de prévoyance. Les premiers relèvent du code des assurances; les secondes, organismes à but non lucratif, du code de la mutualité; les troisièmes, gérées paritairement par les représentants des syndicats de salariés et d’employeurs, du code de la Sécurité sociale ou du code rural. Dans les faits, les frontières sont devenues plus floues entre ces différentes familles, de plus en plus imbriquées les unes dans les autres. Ainsi, les institutions de prévoyance, dont les activités principales sont la retraite complémentaire et la prévoyance, sont surtout présentes sur le marché des contrats collectifs en entreprise. Mais beaucoup ont des filiales qui sont des mutuelles relevant du code de la mutualité, pour proposer des contrats individuels (Médéric Mutualité dans le groupe Médéric; Agmut, Mutisica, Mutuelle du Midi… dans le groupe AG2R). Parmi les sociétés d’assurances, certains sont à forme mutuelle et ne rémunèrent pas leurs actionnaires, comme les MMA, Maaf Santé, Macif… Un certain nombre ont créé des filiales sous forme de mutuelles relevant du code de la mutualité pour développer leur activité en santé: Maaf santé, Macif Mutualité…

Enfin, le nouveau code de la mutualité de 2001, qui a intégré des directives européennes sur l’assurance, impose aux mutuelles des marges de solvabilité – et donc des réserves financières – très importantes. Ce qui a provoqué des regroupements massifs et risque, à terme, d’aligner leur mode de gestion et leurs pratiques sur ceux des compagnies d’assurances. Aujourd’hui toutefois, un souci de solidarité imprègne encore les contrats proposés par certaines mutuelles. A rapport qualité/prix équivalent, on peut donc préférer une mutuelle pour son «supplément d’âme»! Il est possible de comparer des devis en ligne afin de sélectionner la meilleure mutuelle en fonction de votre état de santé.

Comment est calculé le tarif de la mutuelle santé ?

Le coût d’une complémentaire santé dépend du niveau et de l’étendue des garanties souscrites et du nombre de personnes couvertes. Mais, pour chaque personne, les critères de tarification sont plus ou moins nombreux et complexes selon les organismes. En gros, il y a ceux qui mutualisent les risques et ceux qui les individualisent. A l’origine, les mutuelles, reposant sur un principe de solidarité entre les adhérents, pratiquaient une cotisation uniforme pour tous: ce qui aboutit à faire payer les jeunes, moins souvent malades, pour les plus âgés,plus gros consommateurs de soins. Du coup, leurs tarifs étaient peu attrayants pour les jeunes qu’elles ont pourtant besoin de séduire.

Sous la pression de la concurrence, les mutuelles modulent désormais le niveau de leurs cotisations selon les tranches d’âge. Celles-ci peuvent être plus ou moins larges et la progression de la cotisation plus ou moins lissée. Par exemple, les tranches d’âge sont de cinq ans à la MGEN Filia, de dix ans pour les Mutuelles Mieux-Etre, alors que les Ménages prévoyants n’ont que trois niveaux de cotisations (les moins de 29 ans, les 29/ 59 ans, les 60 ans et plus). Aujourd’hui, seules certaines mutuelles de fonctionnaires ont conservé une cotisation uniforme, mais elle est exprimée en pourcentage du salaire, ce qui, du fait des progressions de salaire automatiques dans la fonction publique, aboutit bien à une évolution de la cotisation avec l’âge. Progressivement, certaines mutuelles s’alignent de plus en plus sur les assureurs. La philosophie de ces derniers consiste au contraire à faire payer chacun selon le risque qu’il représente. Ils vont donc tenir compte de :

• l’état de santé (notamment pour les garanties haut de gamme)
• du sexe: les femmes de moins de soixante ans consomment plus de soins que les hommes
• de la profession: les régimes obligatoires d’assurance maladie des non-salariés sont désormais alignés sur le régime général, sauf pour les indemnités journalières, mais les habitudes en matière de consommation de soins restent différentes
• du lieu d’habitation: les indicateurs de santé, les consommations de soins varient d’une région à l’autre, tout comme la densité des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires (en Ile-de-France, 35% des généralistes et 60% des spécialistes sont en secteur 2); en Alsace-Moselle, le régime local d’assurance maladie obligatoire couvre mieux les assurés que dans le reste de la France. Certains assureurs combinent tous ces critères, d’autres quelques-uns seulement. Ainsi, Aviva et La Poste (contrat Completys santé) ne tiennent compte que de l’âge et du lieu d’habitation, les AGF, Azur, Groupama, de l’âge, du lieu d’habitation et de la profession, GPA et Generali de l’âge, du sexe et de la profession…

Plusieurs organismes proposent des «ristournes» aux familles: la couverture des enfants est gratuite à partir du troisième pour Aviva, les AGF, BNP-Paribas, au-delà du troisième pour Macif Mutualité. Generali pratique une remise de 10% pour les couples, de 7 à 20% pour les couples avec enfants.

Comment évolue la tarification de la mutuelle santé ?

Le tarif fixé à la souscription évolue en cours de contrat lorsque l’on change de tranche d’âge, ou, si ces critères sont pris en compte par l’assureur, lorsque l’on déménage ou lorsque l’on change de statut professionnel ou de régime obligatoire. Mais ce n’est pas tout! Mutuelles et assureurs peuvent augmenter vos cotisations chaque année en fonction de critères ou d’indices prévus dans les contrats: des modifications dans les remboursements du régime obligatoire, l’évolution des tarifs conventionnels des professionnels de santé, de la consommation médicale totale, des prestations servies ou du rapport entre prestations et cotisations, du plafond annuel de la Sécurité sociale… Bref, autant de bonnes raisons d’augmenter tous les ans, voire plusieurs fois par an. Ainsi, en 2004, Axa a augmenté ses tarifs de 4,5% en janvier et de 6 à 8% en avril, les assurances du Crédit mutuel de 5% en janvier et de 6% en juillet, les AGF de 8,3% en mai pour les salariés, Groupama de 7 à 9% en janvier, AG2R de 10% en janvier… (voir les Echos, 18/19 juin 2004 Assurance complémentaire santé: les tarifs vont continuer à augmenter). Ces hausses devraient se poursuivre en 2005.

Quelles formalités pour souscrire une mutuelle santé ?

Les mutuelles ne font jamais remplir de questionnaire santé et ne modulent pas leurs tarifs en fonction des antécédents médicaux. Ces pratiques tendent également à reculer chez les assureurs. Elles ont quasiment disparu pour les garanties bas de gamme, couvrant uniquement le ticket modérateur (différence entre le tarif qui sert de base au calcul du remboursement de la Sécurité sociale et le montant de ce remboursement) qui ne coûtent pas grand-chose aux assureurs. Parmi les organismes que nous avons interrogés, seule la BNP-Paribas soumet la souscription de tous ses contrats à une déclaration de bonne santé; si le client ne peut la signer, il doit alors répondre à un questionnaire santé. Certaines compagnies, toutefois (comme GPA, GAN, Azur-GMF, Axa), font remplir un questionnaire santé pour la souscription des garanties haut de gamme. Le Crédit mutuel se contentant dans ce cas d’une déclaration de bonne santé du nouveau client. Swiss Life ne soumet au questionnaire médical que les 66/80 ans, tranche d’âge cantonnée aux garanties bas de gamme.

Selon les réponses faites à ce questionnaire, l’assuré peut se voir facturer une surprime et/ou ne pas être couvert pour les conséquences d’une maladie antérieure.

Peut-on souscrire à tout âge une mutuelle santé ?

A l’âge de la retraite, les salariés du privé qui bénéficiaient auparavant d’un contrat collectif dans leur entreprise perdent cet avantage. Certes, la loi Evin de 1989 impose à l’organisme qui les couvrait de leur proposer un nouveau contrat et limite les hausses de tarifs applicables (50% maximum). Mais, dans tous les cas, ils devront payer davantage (d’autant plus que leur employeur ne participera plus au paiement de la cotisation) pour des garanties moindres que pendant leur vie active. D’où l’intérêt d’aller voir ce que propose la concurrence. Mais, pour un senio, tout n’est plus possible. Certains organismes, comme Les Ménages prévoyants, Groupama, Axa… admettent les nouveaux arrivants à tout âge. Mais nombreuses sont les compagnies et les mutuelles qui fixent un âge limite de souscription. De 65 ans pour les Mutuelles Mieux Etre, AG2R, La Poste, les AGF, Generali, Macif Mutualité… Cette dernière admet toutefois les nouveaux adhérents jusqu’à 70 ans, à condition qu’ils aient déjà été auparavant sociétaires Macif (en assurance auto, multirisques habitation…). MGEN Filia (mutuelle ouverte aux personnes sortant du champ de la MGEN, la mutuelle de l’Education nationale, et aux sociétaires de la Maif) fixe même la limite d’âge à 50 ans, mais peut la porter à 70 ans sur décision de son conseil d’administration.

D’autres organismes fixent, pour tous, une limite d’âge plus élevée: 70 ans pour Aviva/ Norwich ou pour Maaf Santé (au-delà, l’adhésion est possible à condition de justifier d’un contrat antérieur de moins de trois mois), 75 ans pour GPA… Ou proposent des contrats spécifiques aux seniors, comme MMA (les contrats Santé Classique sont réservés aux moins de 66 ans, les 65-80 ans pouvant souscrire les garanties Santé Senior); ou encore modulent la limite d’âge selon les garanties, excluant les plus âgés des garanties haut de gamme: 75 ans pour les contrats haut de gamme du Gan, le bas de gamme restant accessible sans limite d’âge; 65 ans pour les haut de gamme, 80 ans pour les bas de gamme à La Mondiale, 64 ans pour les haut de gamme à la BNP-Paribas, pas de limite pour les bas de gamme…

Comment être remboursé avec une assurance santé ?

La plupart des contrats sont assortis de délais de carence ou d’attente: c’est-à-dire que vos frais de santé ne sont pris en charge qu’après un certain délai, variable selon les organismes, le niveau des garanties (bas de gamme ou haut de gamme), la nature des prestations (soins courants, forfait maternité, dépassements d’honoraires, prothèses dentaires…). Ces délais vont couramment de trois mois à un an. Vous serez, dans la plupart des cas, dispensés de tout ou partie de ces délais d’attente si vous justifiez d’un contrat antérieur récent (résilié depuis moins de trois mois) offrant des garanties équivalentes. Il n’y a aucun délai d’attente pour les nouveaux adhérents de MMA, AGF, Mutuelle Mieux Etre, Les Ménages prévoyants (trois mois toutefois pour les plus de 60 ans)… et, ce, sans justification de leur situation antérieure.