Comprendre les garanties de la mutuelle santé

La mutuelle (ou complémentaire santé) est un ensemble de garanties permettant le remboursement d’une partie (ou de la totalité) des frais de santé qui ne sont pas couverts par la sécurité sociale. La sécurité sociale intervient sur la base de tarifs fixés par convention (ou d’autorité). Le ticket modérateur correspond à la différence entre le tarif de convention (tarif de base de la sécurité sociale fixé pour chaque acte médical) et le remboursement de la sécurité sociale, déduction faite de la participation forfaitaire (toujours à votre charge).
Explications en détail :

Le fonctionnement de la mutuelle santé

Mutuelle et complémentaire : quelles différences ?

Leur but est le même : rembourser tout ou partie des frais médicaux non remboursés par la sécurité sociale. Ce qui fait la différence, c’est leur statut.

Une complémentaire santé est un contrat d’assurance. C’est-à-dire que la société d’assurance (l’intermédiaire) qui a vendu le contrat est régie par le code des assurances. Ce sont des sociétés privées à but lucratif.

Contrairement aux mutuelles (ou société d’assurance mutuelle) qui sont à but non lucratif et régies par le code de la mutualité. Leur fonctionnement repose sur la solidarité des cotisations, c’est-à-dire que ce sont les adhérents, par leurs cotisations, qui financent la couverture complémentaire.

Le remboursement des frais de santé que vous avez réellement engagés :

•       Le 1€ de participation forfaitaire reste à votre charge
•       La sécurité sociale rembourse un pourcentage du tarif de convention
•       Votre mutuelle rembourse le >ticket modérateur
•       Le dépassement d’honoraires est soit à votre charge soit pris en charge par votre mutuelle selon les garanties souscrites.

La participation forfaitaire d’1€ est demandée à tout assuré de plus de 18 ans, pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.

La sécurité sociale intervient sur la base de tarifs fixés par convention (ou d’autorité). Tout dépassement par rapport à ces tarifs est à la charge de l’assuré ou d’une protection complémentaire (assurance ou mutuelle).

Le ticket modérateur correspond à la différence entre le tarif de convention (tarif de base de la sécurité sociale fixé pour chaque acte médical) et le remboursement de la sécurité sociale, déduction faite de la participation forfaitaire (toujours à votre charge).

Le niveau de garanties : remboursement plus ou moins important

Le coût de votre complémentaire varie selon votre profil (âge, lieu de résidence, profession…) et le niveau de garanties de mutuelle santé choisies.

Les mutuelles proposent en général plusieurs formules dites « packagées », c’est-à-dire non personnalisables, proposant une prise en charge plus ou moins importante des remboursements.

Souvent, la formule la moins chère prend en charge le ticket modérateur ainsi qu’un forfait modeste pour l’optique et le dentaire.

Les formules plus élevées prennent en charge de plus en plus de postes. Elles couvriront par exemple les dépassements d’honoraires, et proposeront des forfaits pour les actes non remboursés par la sécurité sociale (ostéopathes et médecines douces, orthodontie pour l’adulte, implants dentaires, etc.).

Il est important d’adapter le niveau de la formule que vous allez choisir à votre budget mais aussi à vos besoins. Si vous portez des lunettes ou que vous allez fréquemment chez le dentiste, il vous faudra choisir une formule intermédiaire voire haute, prévoyant un remboursement suffisant, si vous souhaitez être remboursé de la plupart de vos frais.

Certains contrats sont personnalisables, il vous sera alors possible d’ajouter des options. Par exemple, vous pourrez choisir parmi les formules packagées proposées, puis ajouter un « module » spécifique (par exemple une garantie « médecines douces »).
D’autres contrats seront modulables. Vous pourrez alors choisir un module élevé en dentaire et optique, sans pour autant souscrire des garanties élevées sur les autres postes.

Bon à savoir : souvent, les contrats modulables ou personnalisables s’avèrent plus chers que les contrats packagés.

La garantie consultations : médecine générale et médecines spécialisées

La sécurité sociale a mis en place le parcours de soins coordonnés. Il s’agit de la déclaration auprès de la sécurité sociale, de votre médecin traitant. Les remboursements de sécurité sociale sont alors inchangés.

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un médecin autre que votre médecin traitant sans avoir été orienté par lui, vous êtes déclaré « hors du parcours de soins coordonnés ». Vos remboursements par la sécurité sociale seront alors moindres.

Les honoraires de médecins (et donc vos remboursements) peuvent varier selon leurs catégorie (spécialiste ou généraliste) et leur secteur d’activité :

• Secteur 1 : médecin conventionné. Il applique le tarif de convention fixé par la sécurité sociale
• Secteur 2 : médecin à honoraires libres. Il peut appliquer des dépassements d’honoraires. La base de remboursement appliquée par la sécurité sociale est moindre. Vous serez moins remboursé.
• Le médecin conventionné adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) : il est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires raisonnables.

Exemple : vous consultez un médecin généraliste conventionné secteur 1. Le tarif de convention est de 25 €, et la base de remboursement de la sécurité sociale est de 70%. Vous payez 25€, la sécurité sociale vous rembourse 70% de 25€, soit 17,50 €, et déduit 1 € de participation forfaitaire, donc 16,50 €. La partie restante entre 25€ payés et 17,50 € correspond au ticket modérateur, soit 7,50 €, qui seront pris en charge par votre mutuelle.

Exemple : vous consultez un médecin généraliste conventionné secteur 2. Le tarif de convention est alors de 23 €, et la base de remboursement de la sécurité sociale est toujours de 70 %. Vous payez 35 € la consultation, la sécurité sociale vous rembourse 70 % de 23 €, soit 16,10 €, et déduit 1 € de participation forfaitaire, donc 15,10 €. La partie restante entre 23 € de base et 16,10 € correspond au ticket modérateur, soit 6,90 €, qui seront pris en charge par votre mutuelle. La différence entre 35 € payés et 23 € remboursés par la mutuelle et la sécurité sociale (et 1 € de participation forfaitaire) correspond aux dépassements d’honoraires.
Pour les spécialistes (hors psychiatres, neuropsychiatres et neurologues), les mêmes principes et montants s’appliquent.

La garantie médicaments à caractère indispensable

Les médicaments, pour être pris en charge en intégralité ou en partie par la sécurité sociale, doivent avoir été prescrits par ordonnance par un médecin, une sage-femme, un chirurgien-dentiste, un directeur ou directeur adjoint de laboratoire d’analyses, dans la limite de leur exercice professionnel.

Un arrêté ministériel fixe la « Liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux ». Le fonctionnement du remboursement est le même que pour une consultation. La participation forfaitaire est de 0.50€ au lieu de 1€. Votre mutuelle prendra donc en charge le ticket modérateur, soit la différence entre le tarif de base et le remboursement de la sécurité sociale, déduction faite de la participation forfaitaire.

Toutefois, un Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) est mis en place et concerne les médicaments génériques. Si vous acceptez le générique, il n’y a aucune différence pour vous concernant votre remboursement. Si vous le refusez, et préférez un médicament de marque, vous ne serez remboursé que sur la base du générique (TFR), même si le médicament de marque est plus cher.

Il existe 4 taux de remboursement pour les médicaments :

• 100 % pour les médicaments irremplaçables et coûteux
• 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important
• 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales
• 15 % pour les médicaments à service médical faible.

Les médicaments à caractère indispensable sont donc remboursés à 100 %.  Vous pouvez également en bénéficier lorsque vous avez une Affection de Longue Durée (ALD) reconnue par la sécurité sociale.

Les garanties optique et soins dentaires

La garantie optique

Vous pouvez rencontrer trois types de professionnels de santé optique :

• L’ophtalmologiste : médecin spécialiste de la vue
• L’opticien : profession paramédicale, il vend les lunettes et les lentilles
• L’orthoptiste : profession paramédicale, il procède a des actes de rééducation et réadaptation de la fonction visuelle.

Pour le remboursement de votre dispositif de vision, les taux et base changent en fonction de votre âge (moins de 18 ans ou plus de 18 ans), de la monture, des verres (et des différents traitements que vous souhaitez y apporter : verres teintés, désépaissis, anti-reflets…) et des lentilles.

La monture est prise en charge à hauteur de 60% d’un tarif fixé à 30,49 € pour les mineurs.  Les remboursements des verres varient en fonction du type de verre et de la correction appliquée.
Pour les majeurs, la monture est remboursée à hauteur de 60 % d’un tarif fixé à 2,84 € Les verres seront remboursés selon la correction et le type de verre également.
Les lentilles sont quant à elles remboursées à hauteur de 60 % d’un forfait annuel de 39,48 € par œil.

Les remboursements optiques par la sécurité sociale restent peu élevés dans l’ensemble. Il est donc très important, quand un membre de la famille doit bénéficier d’une correction optique, de vérifier comment votre mutuelle pratique ses remboursements.

Les mutuelles proposent des remboursements sous les formes suivantes :

• Un pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale : elle vous proposera alors des taux de remboursements de 300 %, 400 % ou 500 %. Ces chiffres paraissent très élevés. Si nous calculons le montant remboursé par exemple pour un verre blanc simple foyer avec sphère de -6,25 à -10,00, 500 % de la base de remboursement de 4,12 € ne représentent par exemple que 20,60 € !
• Un forfait : il s’agit d’un montant en euros représentant un plafond annuel ou bisannuel. Par exemple, 100 € pour la monture et 150 € par verre. Il s’agit de la formule la plus claire et la plus simple.
• En pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) : par exemple, le plafond mensuel de la sécurité sociale est de 3 311 € en 2018. La mutuelle propose un remboursement de 10% du PMSS pour vos verres et montures, soit 331,10 €.

Les deux dernières formules sont plus simples à utiliser et permettent d’éviter toute confusion dans le calcul de vos remboursements de mutuelle.

La garantie dentaire :

Les remboursements de consultations sont pris en charge par la sécurité sociale à hauteur de 70 % du tarif de base.
Pour un chirurgien-dentiste par exemple, le tarif de base est de 23 €, le montant remboursé par la sécurité sociale sera donc de 16,10 € (pas de participation forfaitaire retenue).

Chaque soin dentaire (comprennent les soins conservateurs comme détartrage, traitement d’une carie, dévitalisation ainsi que les les soins chirurgicaux comme les extractions) d’un tarif de base spécifique et est remboursé par la sécurité sociale à hauteur de 70% de ce tarif.
Certains soins ou consultations peuvent donner lieu à des dépassements d’honoraires. Le ticket modérateur ainsi que le dépassement d’honoraire pourront être pris en charge par votre mutuelle selon les garanties que vous avez choisies.

Contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des prothèses dentaires est libre. Par prothèses dentaires, il faut entendre : couronnes, Inlay-core, appareils dentaires et bridges de 3 éléments). En d’autres termes, la sécurité sociale fixe une base de remboursement mais pas de tarif de convention.  Chaque prothèse est remboursée par la sécurité sociale à un taux de 70% de la base de remboursement fixée par la sécurité sociale.
Ces bases de remboursement sont souvent inférieures au coût réel et peuvent faire exploser votre budget santé.

L’orthodontie est prise en charge par la sécurité sociale, selon une base de remboursement définie, pour les personnes de moins de 16 ans.

Votre mutuelle prévoit le remboursement des frais dentaires remboursés en partie par la Sécurité sociale, et ses remboursements varient en fonction de la formule de garanties que vous aurez choisie.

La garantie frais d’hospitalisation

Le forfait hospitalier : il s’agit d’un forfait journalier facturé par l’établissement, qui correspond aux frais d’hébergement et d’entretien pendant votre séjour à l’hôpital. Son montant est fixé par arrêté ministériel (20 €/jour en hôpital ou clinique). Le forfait hospitalier n’est pas remboursé par la sécurité sociale : il est à votre charge ou remboursé par votre mutuelle.

La sécurité sociale prend en charge 80 % des frais liés à votre hospitalisation. Les 20% restants (qui correspondent au ticket modérateur) seront soit à votre charge, soit pris en charge par votre mutuelle.

Votre mutuelle peut également prendre en charge toute ou partie de certains frais non remboursés par la sécurité sociale lors de votre hospitalisation tels que les suppléments pour confort personnel (chambre individuelle, téléphone, télévision) et les dépassements d’honoraires.

Attention : les cliniques privées non conventionnées appliquent des honoraires libres. Vous devrez alors faire l’avance de l’ensemble des frais liés à votre hospitalisation, puis faire une demande de remboursement à la sécurité sociale et à votre mutuelle. Les remboursements seront alors calculés sur la base d’une hospitalisation dans une établissement public ou une clinique conventionnée.

La garantie prestations d’auxiliaires médicaux

Il s’agit des infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues.

Selon le même principe que les consultations de médecins, la sécurité sociale va prendre en charge une partie de la base de remboursement qu’elle a fixé (60%). Le reste des frais (ticket modérateur, participation forfaitaire et éventuellement dépassement d’honoraires) seront à votre charge, ou pris en charge par votre mutuelle selon la formule que vous avez sélectionnée.

Ces remboursements seront applicables aux soins dispensés au cabinet du praticien ou de l’auxiliaire médical, au domicile du malade, dans un dispensaire, un centre de soins ou en consultation externe à l’hôpital.

La garantie analyses et examens médicaux

Selon le type d’acte ou d’examens, le taux de remboursement de la sécurité sociale sera compris entre 60 % et 100 % des frais. Votre mutuelle prend en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre les frais payés et le remboursement de la sécurité sociale. Il est très rare de constater des dépassements d’honoraires dans ce type d’actes médicaux.

Toutefois, certains prélèvements ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. Votre mutuelle pourra alors prendre en charge l’intégralité ou une partie de ces frais, si la formule que vous avez choisie le prévoit.

Il n’est pas facile de s’y retrouver et de comparer les mutuelles.
C’est pourquoi nous nous efforçons de présenter un comparateur lisible pour sélectionner le contrat de mutuelle le plus adapté à votre situation en fonction de vos besoins.